自動車通学許可申込フォーム

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申請希望者

申込日必須 西暦 年 月 日
所属必須 育英大学
専攻・学科必須
学年必須
学籍番号必須
U
(半角数字7桁)
お名前必須
例）育英　花子
メールアドレス必須
（半角英数）
例）xxxx@ikuei-g.ac.jp
※学内登録のGmailを記入ください。

申請区分・車種等

申請区分必須
運転免許証番号必須
(半角数字12桁)
自動車車種必須
自動車車種（メーカー）必須
自動車種類必須
ナンバー必須
例）群馬 555 あ 1111
色必須

現住所等

郵便番号必須
(半角数字・ハイフン)
例）370-0011、3700011
住所必須
電話番号(自宅)必須
(半角数字)
例）027-352-1981
電話番号(携帯)必須
(半角数字)
例）090-1234-5678
大学までの距離必須
片道
km
大学までの時間必須
自動車利用時
分

損害保険（任意保険）・保障内容等

契約先必須
例）〇〇損保
契約者必須
契約者との続柄必須
例）父・母・本人
補償対象運転者必須
例）本人・本人及び同居の家族
対人賠償必須
例）無制限・000万円
対物賠償必須
例）無制限・000万円
期限（開始日）必須 西暦 年 月 日
期限（終了日）必須 西暦 年 月 日
申込区分
合計金額