バイク通学許可申込フォーム

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【個人情報の取り扱いについて】
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申請希望者

申込日必須 西暦
所属必須 育英大学
専攻・学科必須
学年必須
学籍番号必須
U
(半角数字7桁)
お名前必須
例)育英 花子
メールアドレス必須
(半角英数)
例)xxxx@ikuei-g.ac.jp
※学内登録のGmailを記入ください。

申請区分・車種等

申請区分必須
運転免許証番号必須
(半角数字12桁)
バイク車種必須
バイク車種(メーカー)必須
バイク種類必須
ナンバー必須
例 前橋市 A 1111、群馬 11 2222
必須

現住所等

郵便番号必須
(半角数字・ハイフン)
例)370-0011、3700011
住所必須
電話番号(自宅)必須
(半角数字)
例)027-352-1981
電話番号(携帯)必須
(半角数字)
例)090-1234-5678
大学までの距離必須
片道
km
大学までの時間必須
バイク利用時

損害保険(任意保険)・保障内容等

契約先必須
例)〇〇損保
契約者必須
契約者との続柄必須
例)父・母・本人
補償対象運転者必須
例)本人・本人及び同居の家族
対人賠償必須
例)無制限・000万円
対物賠償必須
例)無制限・000万円
期限(開始日)必須 西暦
期限(終了日)必須 西暦
申込区分
合計金額